Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19

COVID-19 haiglas viibivate täiskasvanute terapeutiline juhtimine

COVID-19 haiglas viibivate täiskasvanute terapeutiline juhtimine

Viimati uuendatud: 19. oktoober 2021

Joonisel 1 on toodud COVID-19 ravijuhiste paneeli (paneeli) soovitused terapeutiliste sekkumiste kasutamiseks väljaspool haiglaravi. Need soovitused erinevad sõltuvalt patsiendi seisundist.

Sümptomite juhtimine

Sümptomaatiline ravi hõlmab käsimüügiravimite, valuvaigistite või köhavastaste ravimite kasutamist palaviku, peavalu, müalgia ja köha korral. Düspnoega patsientidel võib olla kasulik puhata pigem lamavas asendis kui lamavas asendis.1 Tervishoiuteenuse osutajad peaksid kaaluma patsientide koolitamist hingamisharjutuste osas, kuna tugev õhupuudus võib põhjustada ärevust.2 Patsiente tuleb soovitada dehüdratsiooni vältimiseks regulaarselt vedelikku juua. COVID-19 ägedas faasis soovitatakse vajadusel puhata ning vastavalt patsiendi taluvusele tuleks suurendada kõndimist ja muid tegevusi. Patsiente tuleb harida sümptomite kadumise ja täieliku paranemiseni kuluva aja varieeruvuse osas.

Joonisel 1 loetletud spetsiifiliste ainete kasutamise põhjendus

Anti-SARS-CoV-2 monoklonaalsed antikehad

On näidatud, et kaks kombineeritud anti-SARS-CoV-2 monoklonaalset antikeha (mAb) toodet (bamlanivimab pluss etesevimab ja kasirivimab pluss imdevimab) ja üksainus monokloonne antikeha (sotrovimab) vähendavad ambulatoorselt haiglaravi ja surma riski neil patsientidel, kellel on kerge haigus. COVID-19 sümptomite mõõdukaks muutmiseks ja teatud haiguse progresseerumise riskiteguriteks. Selle tulemusel on need tooted saanud Toidu- ja Ravimiametilt (FDA) erakorralise kasutusloa (EUA) COVID-19 raviks neil inimestel, aga ka neil inimestel, kellel on muid haiguse progresseerumise riskitegureid, mis on tuvastatud rahvastikupõhised uuringud. Puuduvad võrdlevad andmed, et teha kindlaks, kas nende ravimite kliinilises efektiivsuses või ohutuses on erinevusi.

Töörühm soovitab kasutada ühte järgmistest SARS-CoV-2-vastastest monoklonaalsetest antikehadest, et ravida kerge kuni mõõduka COVID-19-ga ambulatoorseid patsiente, kellel on kõrge kliinilise progresseerumise risk, nagu on määratletud EUA kriteeriumidega (ravid on loetletud tähestikulises järjekorras ja need võivad muutuda sõltuvalt ringlevatest variantidest):

  • Bamlanivimab pluss etesevimab; või
  • Casirivimab pluss imdevimab; või
  • Sotrovimab

Bamlanivimabi ja etesevimabi kättesaadavus on piiratud piirkondades, kus on kõrgendatud levimus variante, mis on märkimisväärselt vähendanud in vitro tundlikkust nende ainete suhtes (nt gamma- ja beetavariandid). Palun vaadake seda tervishoiu- ja inimteenuste osakonna avaldust , et saada värskendust bamlanivimabi ja etesevimabi levitamise kohta.

Delta (B.1.617.2, mitte-AY.1/AY.2) variant on praegu Ameerika Ühendriikides domineeriv probleemne variant (VOC). Need lenduvad orgaanilised ühendid säilitavad in vitro tundlikkuse kõigi SARS-CoV-2 vastaste monoklonaalsete antikehade suhtes, mis on praegu EUA-de kaudu saadaval.3,4

Ravi tuleb alustada võimalikult kiiresti pärast seda, kui patsient saab SARS-CoV-2 antigeeni testi või nukleiinhappe amplifikatsiooni testi (NAAT) positiivse tulemuse ja 10 päeva jooksul pärast sümptomite ilmnemist. Kui logistilised või tarnepiirangud piiravad SARS-CoV-2 vastaste monoklonaalsete antikehade kättesaadavust, soovitab vaekogu eelistada nende patsientide ravi, kellel on suurim risk kliinilise progresseerumise tekkeks (vt paneeli avaldust SARS-CoV-vastaste ravimite kasutamise eelistamise kohta -2 mAb ). Lisateavet nende antikehade kohta saadaolevate kliiniliste uuringute andmete kohta leiate jaotisest Anti-SARS-CoV-2 monoklonaalsed antikehad ja tabel 3a .

Haiguste tõrje ja ennetamise keskused soovitavad COVID-19 vastu vaktsineerimist vähemalt 90 päeva võrra edasi lükata neil, kes on saanud SARS-CoV-2-vastaseid mAb-sid. See on ettevaatusabinõu, kuna ravi antikehadega võib häirida vaktsiinist põhjustatud immuunvastuseid. Inimestel, kes on vaktsineeritud ja kellel tekib seejärel COVID-19, ei tohiks eelnev vaktsiini saamine mõjutada raviotsuseid, sealhulgas mAb-dega ravi kasutamist ja ajastust.5

Deksametasoon

Toimkond soovitab mitte kasutada deksametasooni või muid süsteemseid glükokortikoide kerge kuni mõõduka COVID-19-ga ambulatoorsete patsientide raviks, kes ei vaja haiglaravi ega täiendavat hapnikku (AIII) . Praegu puuduvad andmed nende ainete kasutamise ohutuse ja efektiivsuse kohta ning süsteemsed glükokortikoidid võivad neid patsiente kahjustada. Patsiendid, kes saavad deksametasooni või teisi kortikosteroide muudel näidustustel, peaksid jätkama põhihaiguste ravi vastavalt tervishoiuteenuse osutaja (AIII) juhistele.

RECOVERY uuringus näidati, et deksametasoon vähendas COVID-19-ga hospitaliseeritud patsientide suremust, kes vajasid täiendavat hapnikku. Deksametasoonist ei täheldatud kasu haiglaravil olevatel patsientidel, kes ei saanud hapnikutoetust.6 Sellesse uuringusse ei kaasatud haiglaravita patsiente, kes ei vajanud täiendavat hapnikku; seetõttu ei ole kortikosteroidide ohutust ja efektiivsust selles populatsioonis tõestatud. Paneel soovitab mittekasutada selles populatsioonis deksametasooni või muid süsteemseid glükokortikoide, kuna puuduvad kliiniliste uuringute andmed, mis toetaksid nende kasutamist (AIII) >. Lisaks võib kortikosteroidide kasutamine põhjustada kõrvaltoimeid (nt hüperglükeemia, neuropsühhiaatrilised sümptomid, sekundaarsed infektsioonid), mida ambulatoorselt võib olla raske avastada ja jälgida.

Deksametasoon peatati haiglast väljakirjutamise ajal RECOVERY uuringu ajal. COVID-19-ga haiglaravil olevate patsientide jaoks, kes ei vaja pärast väljakirjutamist täiendavat hapnikku, soovitab vaekogu mitte jätkata ravi deksametasooniga (AIIa).

Mõnel juhul peetakse täiskasvanud patsiente piisavalt stabiilseks, et nad saaksid haiglast välja kirjutada, kuigi nad vajavad endiselt täiendavat hapnikku. Endiselt hapnikku vajavate statsionaarsete patsientide väljakirjutamine oli RECOVERY uuringu ajal tõenäoliselt haruldane; Seetõttu ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada deksametasooni kasutamise jätkamise poolt või vastu pärast haiglast väljakirjutamist patsientidel, kes vajavad täiendavat hapnikku. Andmed, mis toetavad kortikosteroidide kasutamist pärast haiglast lahkumist, on piiratud. Peamine probleem seisneb selles, et väljakirjutatud patsiente ei saa hoolikalt jälgida kortikosteroidide kasutamisega seotud toksilisuse suhtes, mis hõlmab vere glükoosisisalduse suurenemist ja neuropsühhiaatrilisi häireid. Kui patsient jätkab kortikosteroidide manustamist pärast haiglast lahkumist, kaaluge kortikosteroidide kasutamise jätkamist täiendava hapniku manustamise ajal. Kortikosteroidide kasutamise kogukestusei tohi ületada 10 päeva (sh haiglaravi päevad). Ainult patsiendid, kes talusid seda ravi hästi enne haiglast lahkumist, peaksid pärast haiglast lahkumist jätkama kortikosteroidide manustamist ning neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida kõrvaltoimete suhtes. Need isikud peaksid saama oksümeetria jälgimist ja hoolikat jälgimist kaugtervishoiu, õe teenuste või isikliku kliiniku visiitide kaudu.

Harvadel juhtudel võivad COVID-19-ga patsiendid, kes vajavad täiendavat hapnikku ja haiglaravi, vajada nappide ressursside tõttu erakorralise meditsiini osakonnast väljakirjutamist (nt juhtudel, kui haiglavoodid või personal ei ole saadaval). Nendel patsientidel soovitab komisjon kasutada deksametasooni 6 mg suukaudselt üks kord päevas täiendava hapniku manustamise ajal (deksametasooni kasutamine ei tohiks ületada 10 päeva), jälgides hoolikalt kõrvalnähte (BIII). Need patsiendid peaksid saama oksümeetria jälgimist ja hoolikat jälgimist kaugtervishoiu, õe teenuste või isikliku kliiniku visiitide kaudu.

Remdesiviir

Remdesivir on praegu ainus ravim, mille FDA on COVID-19 raviks heaks kiitnud. Soovitatav on kasutada haiglaravi saavatel patsientidel, kes vajavad täiendavat hapnikku. Kliinilistes uuringutes, milles hinnati remdesiviri ohutust ja efektiivsust, peatati see ravi pärast haiglast väljakirjutamist.7–9 Toimkond soovitab mitte jätkata ravi remdesivir COVID-19-ga haiglaravil olevatel patsientidel, kes on väljakirjutamiseks piisavalt stabiilsed ja kes ei vaja täiendavat hapnikku (AIIa).

Mõnel juhul peetakse täiskasvanud patsiente piisavalt stabiilseks, et nad saaksid haiglast välja kirjutada, kuigi nad vajavad endiselt täiendavat hapnikku. Puuduvad piisavad tõendid, et soovitada remdesiviri kasutamise jätkamise poolt või vastu pärast haiglast väljakirjutamist patsientidel, kes vajavad täiendavat hapnikku. Kuna remdesiviiri saab manustada ainult intravenoosse infusioonina, võib ambulatoorsetele patsientidele remdesiviiri manustamisel tekkida logistilisi probleeme. Kui manustatakse remdesiviiri, tohib seda manustada ainult tervishoiuasutustes, mis suudavad pakkuda statsionaarses haiglas samaväärset ravi. Need isikud peaksid saama oksümeetria jälgimist ja hoolikat jälgimist kaugtervishoiu, õe teenuste või isikliku kliiniku visiitide kaudu.

Harvadel juhtudel võivad COVID-19-ga patsiendid, kes vajavad täiendavat hapnikku ja haiglaravi, vajada ressursside nappuse tõttu erakorralist väljakirjutamist (nt juhul, kui haiglavoodid või personal ei ole saadaval). Puuduvad piisavad tõendid, et soovitada remdesiviri rutiinse kasutamise poolt või vastu selles olukorras. Kui manustatakse remdesiviiri, tohib seda manustada ainult tervishoiuasutustes, mis suudavad pakkuda statsionaarses haiglas samaväärset ravi. Need isikud peaksid saama oksümeetria jälgimist ja hoolikat jälgimist kaugtervishoiu, õe teenuste või isikliku kliiniku visiitide kaudu.

Baricitinib

Baritsitiniibi pöördelistesse ohutus- ja efektiivsusuuringutesse kaasati COVID-19-ga haiglaravil olevad patsiendid ja ravi peatati haiglast väljakirjutamise ajaks.10,11 Toimkond soovitab mitte jätkata baritsitiniib COVID-19-ga hospitaliseeritud patsientidel, kes on väljakirjutamiseks piisavalt stabiilsed ja kes ei vaja täiendavat hapnikku (AIIa).

Ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada baritsitiniibi kasutamise jätkamise poolt või vastu pärast haiglast väljakirjutamist patsientidel, kes on haiglast välja kirjutatud, kuid vajavad siiski täiendavat hapnikku.

Praegu puuduvad andmed, mis hindaksid baritsitiniibi kasutamise ohutust ja efektiivsust patsientidel, kes vajavad täiendavat hapnikku ja haiglaravi, kuid kes on nappide ressursside tõttu haiglast välja kirjutatud. Seetõttu soovitab vaekogu nendel patsientidel baritsitiniibi kasutamist, välja arvatud kliinilises uuringus (AIII).

Muud ained, mida on uuritud või mida uuritakse COVID-19 ambulatoorsetel patsientidel kasutamiseks

  • Töörühm soovitab mitte kasutada klorokiini või hüdroksüklorokviini koos või ilma asitromütsiini (AI), lopinaviiri/ritonaviiriga, ja muud HIV proteaasi inhibiitorid (AIII) COVID-19 ambulatoorseks raviks.
  • Paneel soovitab mitte kasutada antibakteriaalset ravi (nt asitromütsiin, doksütsükliin) COVID-i ambulatoorseks raviks -19 muu näidustuse puudumisel (AIII).
  • Teised ained on läbinud või on praegu ambulatoorse uurimise all. Lisateabe saamiseks vaadake suuniste jaotisi, mis käsitlevad:
  • Venoosse trombemboolia või arteriaalse tromboosi ennetamiseks ei tohi ambulatoorselt alustada antikoagulantide ja trombotsüütidevastast ravi, välja arvatud juhul, kui patsiendil on muud näidustused raviks või kui ta osaleb kliinilises uuringus (AIII) . Lisateavet leiate jaotisest Tromboosivastane ravi COVID-19-ga patsientidel .
  • Tervishoiuteenuse osutajad peaksid andma COVID-19-ga ambulatoorsetele patsientidele teavet käimasolevate uuritavate ravimeetodite kliiniliste uuringute kohta, et nad saaksid teha teadlikke otsuseid osalemise kohta (AIII).

Kaasuva ravimihaldus

Üldjuhul tuleb pärast COVID-19 diagnoosimist jätkata patsiendi tavapärast ravimite ja/või toidulisandite režiimi (vt Kaalutlused teatud samaaegselt kasutatavate ravimite kohta COVID-19-ga patsientidel ). Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite, statiinravi, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ning kaasuvate haiguste korral välja kirjutatud suukaudsete, inhaleeritavate ja intranasaalsete kortikosteroidide kasutamist tuleb jätkata vastavalt juhistele (AIII) . Patsiente tuleb hoiatada, et nad väldiksid nebuliseeritavate ravimite kasutamist teiste juuresolekul, et vältida SARS-CoV-2 võimalikku aerosooliks muutumist. 12 HIV-ga patsientidel ei tohi SARS-CoV-2 infektsiooni (AIII) ärahoidmiseks või raviks retroviirusevastast ravi üle viia ega kohandada. Lisateavet leiate jaotisest Erikaalutlused HIV-nakkusega inimeste puhul .

Kui patsient saab immunomoduleerivat ravimit, tuleb ravimi väljakirjutanud arstiga konsulteerida riskide ja kasu osas, mis on seotud annuse ajutise vähendamise või ravi katkestamisega; need riskid ja eelised sõltuvad ravimi näidustusest ja põhiseisundi tõsidusest.

Patsiendid, kes kasutavad obstruktiivse uneapnoe raviks pideva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) või kahetasandilise positiivse hingamisteede rõhu (BiPAP) seadet, võivad jätkata oma masina kasutamist. Nagu nebulisaatorite puhul, tuleb patsientidele soovitada seadet kasutada ainult siis, kui nad on teistest isoleeritud.

 

 

Autor – riiklikud terviseinstituudid

Tagasi blogisse